2010-11-17
Ärende LED 2010-135, Handling 2
SocialstyrelsenRegler och tillståndRegeltillämpning106 30 Stockholm
Diskrimineringsombudsmannen (DO) motverkar diskriminering och främjar lika rättigheter och möjligheter oavsett kön, könsidentitet eller könsuttryck, etnisk tillhörighet, religion eller annan trosuppfattning, funktionsnedsättning, sexuell läggning och ålder.
DO avger följande yttrande över ovanstående utredning.
DO välkomnar Socialstyrelsens utredning och ställer sig bakom utredningens samtliga förslag.
DO anser att utredningen på ett föredömligt sätt har skapat förutsättningar för delaktighet och inflytande för såväl utredningens målgrupper som professionen inom fältet. DO välkomnar också utredningens normkritiska ansats i utredningen.
DO anser dock att utredningen i större utsträckning bör problematisera vissa vedertagna termer som kan upplevas som stigmatiserande, exempelvis ”könsidentitetsstörning”.
DO välkomnar Socialstyrelsens utredning och dess uttalade syfte att lämna konkreta förslag på hur insatser som riktar sig till transsexuella och personer med könsidentitetsstörningar kan förbättras.
DO har sedan myndigheten bildades och den nya diskrimineringslagen, som ger samtliga transpersoner skydd mot diskriminering, trädde i kraft den 1 januari 2009 använt strategin ömsesidig kunskapsutveckling med frivilligorganisationer i arbetet för att främja lika rättigheter och möjligheter oavsett kön, könsidentitet eller könsuttryck. Den ömsesidiga kunskapsutvecklingen har i korthet inneburit att DO har tagit del av organisationernas strategiska prioriteringar, kunskap om diskriminerande strukturer och konkreta fall av diskriminering. DO har haft strategier för att implementera de nyförvärvade kunskaperna i myndighetens verksamhet och prioriteringar och har nått ut till organisationerna med information om lagen och myndighetens arbetssätt och utredningsrutiner.
En av de slutsatser som DO drar mot bakgrund av kunskapsinhämtning och rättighetsbaserade samråd med företrädare för civila samhället är att sjukvården är ett särskilt problematiskt samhällsområde för många transpersoner och att behovet av förbättringar inom sjukvården både när det gäller bemötande och tillgång till vård är stort. Det är glädjande att ett stort antal av de problem inom den transrelaterade vården som har kommit till DOs kännedom i dialogerna med frivilligorganisationerna också lyfts fram, problematiseras och föreslås åtgärdas av utredningen.
DO kan också konstatera att Socialstyrelsens utredning har hög legitimitet hos de företrädare för transorganisationerna som DO har varit i kontakt med, mycket tack vare att utredningen har möjliggjort meningsfull målgruppsmedverkan. DO ställer sig också mycket positiv till att Socialstyrelsen i sin utredning synliggör och problematiserar de normer och föreställningar som försvårar för transsexuella och övriga transpersoner att åtnjuta sina mänskliga fri- och rättigheter.
DO anser att utredningen både med avseende på sitt inkluderade arbetssätt och sitt normkritiska förhållningssätt bör ses som ett föredöme för andra utredningar.
DO välkomnar att utredningen inom sitt tillämpningsområde strävar efter att omsätta de rekommendationer som Europarådets kommissarie för mänskliga rättigheter Thomas Hammarberg framför i rapporten ”Human Rights and Gender Identity” som presenterades juli 2009 i praktisk handling och faktiska förändringar. DO hade önskat att utredningen i större utsträckning hade problematiserat terminologin som används för att benämna transidentiteter. DO finner exempelvis benämningen ”könsidentitetsstörningar” problematisk eftersom den bygger på ett synsätt där det finns ett antal könsidentiteter som anses normala eller friska medan andra ses som avvikande från det normala. Att patologisera de sistnämnda och benämna dem som störningar är stigmatiserande i sig. DO anser att en terminologi som inte bygger på normativa grunder och inte utdefinierar, stigmatiserar och patologiserar transpersoner, men som samtidigt synliggör och bekräftar de behov som transpersoner har i ett samhälle som genomsyras av en binär könsnorm behöver utvecklas.
DO ställer sig bakom utredningens samtliga förslag. I det efterföljande tar DO därför enbart upp de förslag med avseende på vilka myndigheten har särskilda synpunkter att framföra.
DO vill inledningsvis särskilt lyfta fram att utredningens förslag om en särskild utredning av vård- och stödinsatser för intersexuella personer välkomnas varmt. I DO:s kontakter med framförallt INIS (Intersexuella i Sverige) men även andra transorganisationer har det faktum att frågor som rör intersexuella personers situation och rättigheter ofta hamnar i skymundan när transrättigheter är på agendan påpekats och problematiserats.
DO instämmer i utredningens förslag att Socialstyrelsen omgående bör engagera sig i WHO:s pågående revideringsarbete med avseende på ICD-10 där transsexualism och andra könsidentitetsstörningar i dagsläget hänförs till kapitel V som bland annat omfattar psykiska sjukdomar. Flera av de transorganisationer som DO har haft dialog med har framfört att den nuvarande psykiatriska diagnosen fungerar stigmatiserande och bidrar till att målgruppen omyndigförklaras i allmänhet och i kontakterna med sjukvården i synnerhet. Eftersom ICD är en allmänt accepterad standard för klassificering av sjukdomar som följs även i Sverige, kan en eventuell omklassificering som upplevs som mindre stigmatiserande förväntas få positiva effekter för utredningens målgrupper i den svenska kontexten. DO delar därför utredningens uppfattning att frågan om huruvida transsexualism huvudsakligen ska betraktas som ett psykiatriskt, endokrinologiskt eller neurologiskt tillstånd skyndsamt bör utredas av kliniker och forskare inom området. Förhoppningsvis kommer resultatet av en sådan utredning redan att återspeglas i ICD-11 som WHO enligt utredningen troligen kommer att fastställa 2014-2015.
DO instämmer i utredningens förslag att Socialstyrelsen bör ta fram kunskapsöversikter för utredning och behandling av transsexualism och andra könsidentitetsstörningar och att Socialstyrelsen i samarbete med professionen bör utarbeta ett nationellt vårdprogram för vården av transsexuella och personer med andra könsidentitetsstörningar. I rapporten ”Human Rights and Gender Identity” lyfter Thomas Hammarberg fram att utredningarna som en person genomgår för att få diagnosen transsexuell ofta innehåller förödmjukande och irrelevanta inslag som exempelvis frågor om sexuell läggning eller klädsmak. Denna bild bekräftas av transorganisationerna. Många transaktivister vittnar om onödigt försvårande och förödmjukande procedurer och inslag i utredningarna samt att de över huvud taget upplever TS-vården som kränkande, repressiv och heteronormativ. Flera uppger att de upplever att de måste stereotypisera sig själva ”för att grindväktarna ska släppa förbi dem” vilket förutom att vara en oacceptabel kränkning även innebär en allvarlig patientsäkerhetsrisk. DO välkomnar därför att rutiner för utredning och behandling tas fram för att undvika att godtycklighet och onödiga eller förnedrande frågor förekommer i och påverkar utfallet av utredningarna.
DO välkomnar också en översyn av riktlinjer och tillämpning av dessa med avseende på kravet på så kallad real life experience. Det är DOs uppfattning att kravet på real life experience kan innebära en stor psykisk påfrestning som försvåras ytterligare om inte vissa grundförutsättningar tillhandahålls. Om kravet på real life experience ska finnas kvar bör möjligheten att förbättra individens förutsättningar och öka säkerheten genom att möjliggöra exempelvis hormonbehandling, epilering och mastektomi noga övervägas.
DO tillstyrker utredningens förslag att diagnoskoder inte ska vara avgörande för om en person ska få tillgång till behandling. Även personer som har en ospecificerad könsidentitetsstörning och som inte vill genomgå en fullständig könskorrigering ska kunna få behandling. DO delar utredningens ståndpunkt att bedömningen ska beakta patientens medicinska och psykosociala förutsättningar att genomgå behandlingen och hur behandlingar kan förväntas påverka patientens livskvalitet. Rätten till könskorrigerande behandling för samtliga transpersoner som så önskar är en fråga som har lyfts fram av flera av de transorganisationer som DO har samrått med. DO delar denna ståndpunkt och anser att den enskilde individen själv bör kunna avgöra vilka könskorrigerande ingrepp hen/hon/han önskar att genomgå samt att individens rätt till erkännande av den egendefinierade könsidentiteten både socialt och juridiskt bör väga tungt när en behovsprövning görs av sjukvården.
Med avseende på utredningens förslag gällande villkor för fastställelse av könstillhörighet delar DO utredningens uppfattning att ”Lagen (1972:119) om fasställelse av könstillhörighet i vissa fall” behöver ses över mot bakgrund av samhällsutvecklingen i allmänhet och ur ett mänskliga rättighetersperspektiv i synnerhet.
DO tillstyrker utredningens förslag om att kravet på att den som söker om att få en ny juridisk könstillhörighet fastställd ska vara ogift tas bort. DO anser i linje med rekommendationerna i rättighetskatalogen ”Human Rights and Gender Identity” och mot bakgrund av den könsneutrala äktenskapsbalken som trädde i kraft 1 maj 2009 att alla krav på att den som ansöker om fastställelse av ny könstillhörighet ska vara ogift bör avskaffas. Något krav på skriftligt samtycke från maka/make ska inte heller ställas.
DO instämmer i utredningens förslag att även utländska medborgare ska kunna beviljas en ändrad könstillhörighet och att bosättningsbegreppet, som innebär att den utländska medborgaren måste antas komma att vistas i Sverige i minst ett år framöver, i dessa fall ska vara styrande. Mot bakgrund av den samhällsutveckling som utredningen redogör för och som innebär att bosättningen tillmäts en allt större betydelse i förhållande till medborgarskapet ter sig en sådan komplettering av gällande lagstiftning tidsenlig. DO anser dock inte att det finns skäl att kräva att en utländsk medborgare ska ha varit bosatt minst ett år i Sverige i direkt anslutning till beslutet om ändrad könstillhörighet, utan det är DOs uppfattning att det är tillräckligt att bosättningskriteriet är uppfyllt.
DO tillstyrker utredningens förslag om att ta bort kravet på att den som söker om ändrad könstillhörighet ska vara steriliserad eller på annat sätt sakna fortplantningsförmåga. DO anser liksom utredningen att det ska vara tillåtet för transsexuella att frysa ner könsceller på samma villkor som ges andra patientgrupper. Trots att många transsexuella själva väljer att genomgå ingrepp som gör dem sterila är det inte alla som önskar detta. DO anser därför att det nu gällande kravet därför i praktiken kan jämställas med tvångssterilisering. Sett i ljuset av att några av den svenska historiens allra mörkaste kapitel handlar om just tvångssterilisering av personer från utsatta grupper som exempelvis romer och personer med funktionsnedsättningar är det fullkomligt oacceptabelt att tvångssterilisering sanktioneras i svensk lagstiftning än i dag. Utredningens förslag ligger dessutom i linje med Europarådets kommissarie för mänskliga rättigheters rekommendation om att avskaffa sterilisering och annan påtvingad medicinsk behandling som krav för att en persons könsidentitet ska kunna erkännas juridiskt. Detta framgår även av de så kallade Yogyakartaprinciperna, principer om tillämpning av det internationella skyddet av de mänskliga rättigheterna vad gäller sexuell läggning och könsidentitet. Av princip 3 “Rätten till erkännande inför lagen” framgår dessutom att länderna ska ”b vidta alla nödvändiga rättsliga, administrativa och andra åtgärder för att fullt ut respektera och i lagens mening erkänna varje enskild persons egendefinierade könsidentitet”. I enlighet med Yogyakartaprinciperna är det därför DOs uppfattning att varje individ bör äga rätten att själv definiera sitt kön. Lagstiftningen bör utformas på ett sådant sätt att alla onödiga hinder för att en persons könsidentitet ska kunna erkännas juridiskt tas bort, det vill säga krav på såväl diagnos som påtvingade medicinska ingrepp. Lagstiftning bör mot bakgrund av principen om alla människors lika värde och rättigheter utgå från människors identiteter och livsval, inte tvärtom. DO instämmer även i utredningens bedömning att det är en grundläggande princip att varje människa har en absolut rätt att bestämma över sin egen kropp och ståndpunkten att all hälso- och sjukvård som huvudregel ska vara frivillig. DO delar även utredningens ståndpunkt att en person som är rättskapabel, välinformerad och införstådd med konsekvenserna av olika behandlingsalternativ också bör kunna välja ett alternativ som inte ter sig vara det bästa ur en medicinsk synvinkel och härvidlag torde läkaren ha att respektera patientens önskan.
I DO:s samråd med civila samhället har det framkommit att unga transpersoner är en särskilt utsatt grupp. DO önskar att en särskild utredning tillsätts för att säkerställa att unga transpersoners behov tillgodoses, i lagstiftning såväl som i praktiken, på bästa möjliga sätt. DO ställer sig därför bakom utredningens förslag att det bör utredas huruvida personer under 18 år ska kunna ändra sin juridiska könstillhörighet. Detta uppdrag bör omfatta men inte begränsas till att utreda frågan om huruvida personer under 18 år ska kunna få sin juridiska könstillhörighet ändrad.
I avvaktan på en sådan utredning delar DO även utredningens uppfattning att förutsättningarna för insättande av stopphormoner samt könskonträra hormoner skyndsamt bör utredas för att minska risken för psykisk ohälsa.
DO delar utredningens uppfattning att beslut om fastställelse av juridiskt kön bör skiljas från beslut om tillstånd till ingrepp i könsorganen. DO stöder därför utredningens förslag att de medicinska besluten även fortsättningsvis ska fattas av Rättsliga rådet medan de administrativa besluten bör flyttas till avdelningen för regler och tillstånd vid Socialstyrelsen. DO anser att en sådan ordning skulle bidra till ökat tydlighet och markera att en ansökan om fastställelse av ny juridisk tillhörighet inte nödvändigtvis hänger ihop med ett önskemål om eller behov av ingrepp i könsorganen.
DO välkomnar utredningens förslag om att Socialstyrelsen bör ta initiativ till ett myndighetsövergripande samarbete som syftar till att personer med transsexuell bakgrund ska kunna leva fullt ut i sin nya identitet med avseende på bland annat registrering av nytt personnummer, ändrad examensbevis, slutbetyg och andra merithandlingar.
Sammantaget tillstyrker DO utredningens samtliga förslag. DO vill särskilt understryka vikten av att en utredning som ska se över unga transpersoners rättigheter och behov tillsätts skyndsamt.
Beslut i detta ärende har fattats av Diskrimineringsombudsman Katri Linna efter utredning och förslag från utredaren Peter Tai Christensen.
Katri LinnaDiskrimineringsombudsman
Peter Tai ChristensenUtredare